bastamanography.id

just another lost stories from another lost journey

Kebijakan Kesehatan Masyarakat Berbasis Bukti

MEDICINE
POLITIC
SOCIAL
SOCIOPOLITICA

Sekitar 25 tahun yang lalu wacana praktik medis berbasis bukti telah digulirkan, walaupun dengan pelbagai nama seperti epidemiologi klinik, critical appraisal, atau kajian sistematik, para dokter dituntut untuk memberikan pelayanan klinis berdasarkan bukti (evidence), yakni mengambil keputusan dalam pelayanan terhadap pasien atas dasar bukti yang terbaik, melalui pertimbangan yang matang, eksplisit dan cermat. Dalam jaminan kesehatan dengan sistem managed care, bukti bahwa cara diagnosis maupun pengobatan lebih memberikan manfaat dalam menentukan apakah tindakan medis tersebut ditanggung atau tidak oleh pihak asuransi.

Bukti klinis yang baik diperoleh dari penelitian klinis yang ketat, dilandasi kaidah-kaidah penelitian ilmiah. Rentang kekuatan bukti ilmiah tersebut berkisar dari pendapat ahli (expert judgment) sebagai bukti yang dianggap paling lemah, sampai hasil uji klinik dengan randomisasi (randomized controlled trial) sebagai bukti paling kuat, khususnya setelah dilakukan kajian sistematik atas beberapa uji klinik yang dilakukan. Pelbagai instrumen telah digunakan untuk menilai kajian efektivitas intervensi terapi atau pencegahan, hubungan sebab-akibat, perumusan pedoman klinik, dan program promosi kesehatan. Dengan demikian bukti-bukti klinis terutama bersumber pada populasi pasien atau fenomena penyakit secara agregat. Bukti semacam ini tidak asing bagi praktisi kesehatan masyarakat yang melakukan intervensi kesehatan di masyarakat atas dasar bukti pada tingkat populasi, yang dikenal sebagai metode dan substansi epidemiologi.

Sejarah menceritakan bagaimana James Lind menggunakan perasan jeruk nipis untuk mencegah penyakit scurvy atas dasar penelitian pada populasi pelaut yang berminggu-minggu berlayar di tengah laut. Ignaz Semmelweis mencegah infeksi pada ibu-ibu setelah melahirkan (puerperal fever) dengan mengharuskan mahasiswa kedokteran untuk mencuci tangan sebelum menolong persalinan. Singkat kata, bukti ilmiah tidak cukup hanya didasarkan pada intuisi, pengalaman, dan logika patofisiologi yang menjelaskan sebab dan akibat penyakit. John Snow melakukan serangkaian kajian di masyarakat untuk menunjukkan bahwa penyakit cholera yang menelan banyak korban di London ditularkan melalui air yang tercemar.

Banyak kritik dilontarkan pada pelayanan klinis berbasis bukti yang mengartikan bukti ilmiah secara sempit, bersifat kuantitatif dan mengacu pada kaidah-kaidah probabilitas. Oleh karenanya disepakati bahwa sekuat apapun bukti klinis yang ada, pengambilan keputusan dalam pelayanan kesehatan perlu mempertimbangkan konteks lokal dan kebutuhan atau preferensi pasien. Dalam kebijakan kesehatan masyarakat, konteks lokal sering penuh ketidakpastian, kompleks dan sulit dipahami. Preferensi masyarakat diwarnai tarik- menarik kepentingan oleh pihak-pihak yang berbeda.

Bukti ilmiah secara normatif tidak dibatasi oleh konteks. Suatu bukti mempunyai nilai yang rendah atau tinggi, sehingga bisa kurang atau sangat bermanfaat dalam melandasi pengambilan keputusan atau kebijakan. Sifat-sifat bukti (misalnya kesesuaian dengan kenyataan dan konsistensi) menentukan kualitasnya, sejauh mana bukti tersebut dapat diandalkan, terlepas dari konteks yang ada. Fokus pada kualitas bukti ini dilembagakan, misalnya dengan adanya institusi seperti Cochrane and Campbell Collaborations, yang telah mengembangkan kajian sistematik atas bukti-bukti ilmiah bermutu tinggi dalam bidang kedokteran, kesehatan dan kebijakan sosial. Dalam kajian sistematik atas kebijakan kesehatan masyarakat, pelbagai metode digunakan untuk menilai banyak penelitian, menemukan konsistensi temuan-temuan penelitian dan memahami mengapa hasil penelitian bisa berbeda-beda dan bagaimana intervensi kesehatan dapat efektif dalam konteks tertentu.

Berkebalikan dengan orientasi normatif sebagaimana yang sering diterapkan pada pelayanan klinis berbasis bukti, dalam kesehatan masyarakat bukti hanya dapat dipahami sebagai kesatuan dengan konteksnya. Paham yang praktis dan operasional ini lebih sesuai dengan teori pengambilan keputusan yang harus memperhitungkan banyak faktor. Pelbagai kebijakan kesehatan sering didasarkan pada perhitungan politik, kemungkinan keberhasilan, dan waktu yang tepat. Lalu, adakah bukti bahwa kebijakan kesehatan masyarakat tertentu cenderung bisa diterima atau sebaiknya ditolak?

Kajian sistematik untuk menemukan dan menilai bukti ilmiah suatu kebijakan kesehatan tidak bisa mengandalkan penelitian yang bersifat eksperimen murni (randomized controlled trial), kerangka teori biomedik dan semata-mata merupakan sintesis statistik. Secara umum, kajian sistematik harus meminimalkan bias. Khusus untuk kebijakan kesehatan, Fielding dan Briss menganjurkan pemanfaatan analisis dampak kesehatan (proyek, program dan kebijakan), kajian sistematik dan protofolio untuk menjamin kesesuaian kebijakan dengan masyarakat dan kelaikan dalam implementasi. Kajian sistematik atas bukti kebijakan kesehatan memang bukan segala-galanya untuk menilai apakah kebijakan tersebut sudah tepat, tetapi paling tidak bisa mengarahkan apakah perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk memperkuat bukti yang telah ada, dan bagaimana penelitian harus dilakukan untuk memaksimalkan kekuatan bukti yang mendukung suatu kebijakan tertentu.

Serangkaian pertanyaan dapat mengarahkan proses penelusuran bukti atas kebijakan atau intervensi kesehatan masyarakat, sehingga mampu mendukung kebijakan publik yang harus diimplementasikan di masyarakat. Dalam kebijakan kesehatan, proses implementasi kebijakan atau intervensi kesehatan masyarakat juga dapat berpengaruh terhadap keberhasilan yang dicapai, sehingga hirarki bukti yang mendewakan uji klinik (randomized clinical trial) tidak cocok untuk diterapkan.

 

Tipologi bukti yang relevan dengan isi maupun proses kebijakan kesehatan tidak dinilai dengan pembobotan untuk menyusun hirarki, tetapi kesesuaian dengan perumusan dan penerapan kebijakan. Kebijakan kesehatan atau intervensi kesehatan masyarakat menterjemahkan bukti-bukti ilmiah mengenai prospek intervensi tersebut melalui serangkaian pemahaman, diseminasi dan keterlibatan pemangku kepentingan, adopsi, dan implementasi pada tingkat lokal. Tantangan dalam penggunaan bukti ilmiah untuk mendukung kebijakan kesehatan masyarakat adalah kajian sistematik memadukan bukti-bukti dari pelbagai dimensi kebijakan sesuai dengan persoalan nyata di masyarakat yang bersangkutan.

Kebijakan kesehatan masyarakat berbasis bukti tidak sekedar ekstrapolasi kedokteran berbasis bukti ke dalam bidang kesehatan masyarakat. Dalam kebijakan kesehatan masyarakat tidak diterapkan hirarki bukti tetapi jenis-jenis bukti berbeda yang relevan untuk mendukung kebijakan. Ada berbagai dimensi bukti yang dapat digunakan untuk mendukung perumusan kebijakan kesehatan dalam konteks politik, sosial dan budaya. Jenis-jenis bukti untuk kebijakan kesehatan masyarakat lebih luas dibandingkan bukti-bukti klinis. Bagaimana menghasilkan, menilai dan melakukan kajian atas bukti kesehatan masyarakat secara sistematik perlu dikembangkan dan diaplikasikan untuk persoalan-persoalan penting kesehatan masyarakat.

Leave Your Appreciation ..